肾移植患者在接受手术的外地医院获得抗排异药处方，回到医保所在地后，向当地医院虚构抗排异药用量，留下实际服用的，将多余部分卖给收药人——由扬州邗江区检察院提起公诉的一起骗取医保基金案日前宣判，22名被告人因诈骗罪获刑，其中6人被处有期徒刑一年，缓刑一年至有期徒刑三年，缓刑三年不等，并处2万元至1.5万元不等的罚金；其余人员被单处1万元至2000元不等的罚金。
2019年4月，扬州市社保基金管理中心接到举报：多名肾移植病人在当地某医院门诊开出抗排异药后寄往外地。
肾移植后患者应长期服用抗排异药，为何将自己要用的药寄到外地？社保中心调查发现，此前被认定为抗排异治疗门诊特殊病种病人的赵某（化名）从当地医院凭医保卡买药后，在医院附近的快递站点寄出标识为“药”的包裹，次日在安徽马鞍山被签收，判断其可能倒卖用医保卡购买的药品获利，向公安机关报案。警方随后抓获9名收药人，又查出赵某等33名卖药人。
据检方披露的信息，2017年12月，赵某在南京一家医院接受肾移植，术后需服用多种抗排异药，每月所服药物价值在万元以上，经医保报销自费2000元。术后住院时，赵某在医院公厕看到高价收药的小广告，出院后联系收药人，在收药人“指导”下，拿出院时医生开的处方前往扬州某医院配药。
开始，他需要按该处方单上的药量服药，并每月前往南京的医院复查，该院医生会根据其体内药物浓度和病情的变化开新处方，用药量逐渐减少。但赵某未将用药量变化告知扬州医院的医生，而一直使用出院时的那张处方单，虚构实际服药量。拿到扬州医生开的药，他留下自己需要的量，多余的卖给收药人。2018年初至2019年7月，赵某通过这种方式非法获利3万余元，还帮助病友与收药人搭线，另有32名患者参与倒卖药品，在上海、江苏、安徽等地骗取医保基金75万余元。
2020年9月，警方将33名犯罪嫌疑人以涉嫌诈骗罪移送邗江区检察院审查起诉。赵某等人辩称无法决定服药量，没有诈骗的故意，并对诈骗金额认定提出异议。
检方通过补充侦查，向肾移植专家了解术后服用抗排异药品的一般情况，调取了嫌疑人接受移植后的检查记录和报销情况，从而推定各嫌疑人应明知各自的实际用药情况。对诈骗数额的认定，在无法排除嫌疑人第一次出售药品时主观上已形成骗取医保基金故意的情况下，按有利于犯罪嫌疑人的原则，扣除各犯罪嫌疑人第一次出售药品的数额，共核减12.1万元。
考虑到犯罪嫌疑人多为肾移植患者，身体较差，因病致贫等，检方对诈骗数额未达到构罪标准的2人作出绝对不起诉决定；对主观恶性较小，有自首、坦白、认罪认罚等情节的9人作出相对不起诉决定；对诈骗金额在万元以上的22名嫌疑人提出缓刑或单处罚金的量刑建议。法院认定，22名被告人以非法占有为目的，通过虚构事实、隐瞒真相，多次利用医保骗取社保医疗基金，已构成诈骗罪，采纳了检察机关的全部量刑建议。
澎湃新闻（www.thepaper.cn）获悉，针对办案发现的医院销售处方药品存在漏洞等，邗江区检察院向职能部门发出检察建议并被采纳。此外，该院已以涉嫌非法经营罪对9名收药人提起公诉，该案正在审理。
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