近日，河南省应急管理厅官方网站公布了《小浪底水利枢纽附属工程西沟坝“3·1”漫坝较大事故调查报告》（简称《调查报告》），经调查认定，小浪底水利枢纽附属工程西沟坝3·1”漫坝事故是一起较大生产安全责任事故。

小浪底管理中心主任张某某、党委书记孙某某、副主任董某某、副主任张某某、黄河水利水电开发集团有限公司（简称开发公司）党委书记、总经理曹某某、副总经理张某某、副总经理某某、副总经理薛某某、黄委水文局局长马某某、副局长姜某某等

处级及以下人员的追责问责工作，由水利部直属机关纪委会同有关司局提出建议，经水利部党组会议审议通过后，政务处分工作由中央纪委国家监委驻水利部纪检监察组负责办理；按照干部管理权限和有关法律法规规定，党纪处分和组织处理工作由小浪底管理中心党委和黄委会党组分别办理。

此外，开发公司未认真履行安全主体责任，对事故发生负有责任，建议济源市应急管理局依据有关规定，对开发公司及主要负责人予以处罚。

西沟坝位于小浪底水电站地下厂房东北方向500米石板沟内，为小浪底水利枢纽的附属工程，主要功能为保护小浪底水电站地下厂房，同时为小浪底水电站技术供水提供备用水源。西沟坝坝址控制流域面积0.532平方千米，为注入式水库，通过灌溉洞、灌溉洞供水支洞从小浪底水库取水。

灌溉洞自小浪底北岸灌溉塔引水，进水口设置一道事故闸门。事故发生前，灌溉洞供水支洞工作闸门处于关闭状态，西沟坝处于空库状态。

《调查报告》显示，2021年3月1日3:35左右，灌溉洞供水支洞工作闸门非正常自行开启，水流进入西沟坝内。6:35，西沟坝漫坝。6:53，水流进入小浪底水电站安装间。6:55，水流到达小浪底水电站6号机组。7:00～7:09，小浪底水电站6、5、4、3号发电机组先后事故停机。7:06，西沟坝水位达到事故最高水位225.93米，超过坝顶高程0.93米。7:17，运行当值人员向河南省电调部门申请，紧急将小浪底水电站1、2号发电机组停机。7:23，西沟坝漫坝流量达最大，约98.8立方米/秒。8:07，小浪底水电站220千伏开关站（黄河变电站）7条出线开关依次跳闸，小浪底水电站全厂失电。

当日8:37，灌溉洞进口事故闸门关闭，运行当值人员切断灌溉洞供水支洞水源。8:42，启动柴油发电机恢复地面副厂房供电，恢复开关站正常运行方式，并将地面副厂房区域供电切换至电力系统供电。9:00，运行当值人员现场手动全开西沟坝泄洪洞工作闸门。9:28，开启小浪底水利枢纽3号明流洞，执行水调控泄指令泄流。在小浪底水电站机组停机至3号明流洞启用期间，西霞院水库正常反调节运用，按照调度指令控泄。12:50，全开西沟坝泄洪洞事故闸门。20:36，在河南省公安厅小浪底公安局现场取证后，灌溉洞供水支洞工作闸门关闭。

这起漫坝事故造成坝体局部垮塌，水流进入小浪底水电站地下厂房，导致6台机组依次停机，直接经济损失2363.38万元。

经调查认定，此次事故影响范围在小浪底水利枢纽管理范围内，未对下游造成威胁，未发生人员伤亡和失踪。

调查显示，事故的直接原因是由于开发公司对闸门启闭机维修养护和管理不到位，事故发生前闸门控制系统可编程控制器存在电气故障，处于功能紊乱状态，致使闸门非正常自行开启。

事故的间接原因主要是，西沟坝运行管理薄弱，监管存在盲区，长期失管失察；灌溉洞供水支洞工作闸门维修养护和管理不到位，长期带病运行；现场视频监控系统未发挥监控作用；西沟坝水位监测缺失；值班人员履职不到位，劳动纪律松弛；工程运行管理相关制度不完善，执行不到位。

调查建议，小浪底管理中心及开发公司要严格落实安全主体责任，黄河水利委员会水文局和所属河南安宏信息科技有限公司深刻吸取事故教训，深化安全风险分级管控和隐患排查治理工作，扎实开展安全生产专项整治三年行动集中攻坚，组织水利工程运行单位进行全面风险隐患排查。要全面做好水库安全管理工作。理顺安全监管体制落实属地及行业管理职责。